北碚區(qū)中醫(yī)院肺病科門診室，醫(yī)生正把脈問(wèn)診，旁邊，身著白大褂，滿臉稚氣的女孩王丹熟練地錄入著病人的病歷，再根據(jù)醫(yī)生的吩咐，快速地寫(xiě)下藥方，讓病人按方抓藥，定時(shí)服用。這樣的“職業(yè)”經(jīng)歷，當(dāng)時(shí)的王丹已經(jīng)做了兩年多時(shí)間，而此時(shí)，她還只是重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校中醫(yī)學(xué)院（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)高專中醫(yī)學(xué)院）的一名在校學(xué)生。
2016年1月，重慶醫(yī)高專中醫(yī)學(xué)院開(kāi)辦“中醫(yī)師承班”，啟動(dòng)中醫(yī)專業(yè)現(xiàn)代學(xué)徒制試點(diǎn)項(xiàng)目。王丹和同學(xué)們一起，被送到市內(nèi)多家知名中醫(yī)院拜師學(xué)藝，跟著導(dǎo)師在一線問(wèn)診、治療，這樣的教學(xué)方式，至今已持續(xù)了4年多時(shí)間。
為什么要學(xué)生不好好在校上課，而是要另?yè)窳紟煂W(xué)藝，甚至走進(jìn)臨床一線？
8月19日，是我國(guó)第三個(gè)中國(guó)醫(yī)師節(jié)。此前，重慶市衛(wèi)生健康委（重慶市中醫(yī)管理局）與四川省中醫(yī)藥管理局在重慶簽署川渝中醫(yī)藥一體化發(fā)展合作協(xié)議，如何推動(dòng)川渝兩地中醫(yī)藥發(fā)展？如何傳承中醫(yī)將再次成為我們必須重視的問(wèn)題。8月18日，記者采訪到重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科帶頭人，“傳承班”的主要發(fā)起人和倡導(dǎo)者鄧福忠。他給出的原因很簡(jiǎn)單：“因?yàn)橹嗅t(yī)傳承遇到了問(wèn)題！我們要做的，是想辦法解決問(wèn)題。”
▲謝師儀式
醫(yī)理
中醫(yī)為什么會(huì)遇到傳承困局？
和鄧福忠交談之初，我們便達(dá)成了一個(gè)共識(shí)——這，是一個(gè)對(duì)外行人難以說(shuō)清楚的話題。但鄧福忠愿意耐心地解釋，盡量用最簡(jiǎn)單、直白的話表達(dá)他的理解與思考。于是，51歲，膚色微黑，舉止儒雅的中醫(yī)教授，才和我們開(kāi)始了這場(chǎng)有些漫長(zhǎng)和生澀的交流。
“從理論上說(shuō)，中醫(yī)有點(diǎn)‘雜’。”鄧福忠說(shuō)，中醫(yī)幾千年的傳承，讓它不僅僅是一種治病的技能，而逐漸融入了天人相應(yīng)、陰陽(yáng)五行等等文化和哲學(xué)思想在其中，中醫(yī)看病講究因人、因時(shí)、因地制宜。多種因素的交集，讓中醫(yī)理論深?yuàn)W，往往比較“玄”而復(fù)雜，醫(yī)理難明，難于學(xué)習(xí)。
比如，中醫(yī)不同流派都有自己的一套理論，這些理論通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐證明是成立的，但不同理論表面上卻往往相互抵觸，一個(gè)藥方甚至可以治療不同的疾病，這也容易讓學(xué)習(xí)者迷惑不解。例如有一個(gè)常用藥方“白虎湯”，記載于東漢張仲景所著的《傷寒雜病論》書(shū)里。該方用于治療“傷寒病”入里化熱，形成大熱、大煩渴、大汗出、脈洪大的證候，屬于書(shū)中記載的“六經(jīng)”診治體系中的“陽(yáng)明病”。在清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》書(shū)中記載了“衛(wèi)氣營(yíng)血”診治體系，此方又能治“溫?zé)帷辈∽C之“氣分”病證。
鄧福忠認(rèn)為，中醫(yī)難于掌握，還與現(xiàn)代人掌握豐富的現(xiàn)代知識(shí)有關(guān)。
比如已經(jīng)習(xí)慣以“病”為中心，病是客觀的，各種檢查單能證明給你看。所用的西藥，成分單純，進(jìn)入人體后在哪一個(gè)環(huán)節(jié)起效，最終代謝生成什么，在分子水平的機(jī)理搞得一清二楚。
傳統(tǒng)的中醫(yī)以“證”為中心，治療用中藥。而“證”需要醫(yī)家去主觀感知，而在一味中藥中，有葉、花、梗根的不同，化學(xué)成分很多，一個(gè)藥方有幾味、十幾味藥，那么加起來(lái)就有無(wú)數(shù)種成分，這些成分在煎藥過(guò)程、進(jìn)入體內(nèi)后產(chǎn)生怎樣的化學(xué)反應(yīng)，以目前的科技尚無(wú)法完全地闡釋。再以白虎湯為例，它有退燒的作用，成分主要是石膏和知母兩味藥。石膏的化學(xué)成分是硫酸鈣，但單獨(dú)使用石膏，卻根本沒(méi)有退燒的作用，但加入其他藥物后，卻真實(shí)有效。所以迄今而止都沒(méi)人能完全搞清楚它機(jī)理。
“無(wú)法解釋，并不能說(shuō)明它沒(méi)有道理。”鄧福忠說(shuō)，他相信，在科技足夠發(fā)達(dá)的前提下，中醫(yī)理論一定會(huì)有被完美詮釋的一天，只是目前人類還無(wú)法做到而已。所以，現(xiàn)階段的中醫(yī)理論只能遵循既有的理論體系。但由于其流派眾多，學(xué)生難以將其融會(huì)貫通，導(dǎo)致學(xué)習(xí)中醫(yī)的學(xué)生在理論上難求甚解的情況比較普遍。
“我甚至希望有一個(gè)像張仲景似的劃時(shí)代的人物，綜合各家理論，集合百家之長(zhǎng)形成一套條例化、清晰化、規(guī)范化的理論。但可惜，并沒(méi)有這樣的人。”
▲鄧福忠個(gè)人照
臨床
相對(duì)于理論，中醫(yī)傳承更嚴(yán)重的問(wèn)題，在于臨床技能掌握方面。
鄧福忠回憶說(shuō)，2013年左右，他曾到某知名中醫(yī)大學(xué)，期間偶遇一位即將畢業(yè)的中醫(yī)學(xué)的研究生。“中醫(yī)究竟能不能治病？我很懷疑。”對(duì)方的話讓他無(wú)比震驚，一個(gè)讀了多年中醫(yī)的同學(xué)，居然還能問(wèn)出這樣的“天問(wèn)”。
要駁斥“天問(wèn)”實(shí)際上很簡(jiǎn)單。大量中醫(yī)治愈的病例，甚至統(tǒng)計(jì)的大數(shù)據(jù)，都是強(qiáng)有力的證據(jù)。例如去年至今年出現(xiàn)的新冠肺炎疫情期間，中藥療法已成為防控疫情最重要的手段之一，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理證明切實(shí)有效；一些疑難雜癥的治療上，中醫(yī)都有自己獨(dú)到的功效。
那么為什么學(xué)生會(huì)如此發(fā)問(wèn)呢？鄧忠福意識(shí)到，或許這些學(xué)生從來(lái)都沒(méi)有參與到中醫(yī)臨床問(wèn)診、治療的過(guò)程當(dāng)中。
參與到中醫(yī)臨床，當(dāng)然不僅僅是要解決這樣有些無(wú)稽的疑問(wèn)。中醫(yī)用藥的特點(diǎn)，往往是一人一方，因人給方。針對(duì)類似的病情，如何辨別其中的差異？同樣的藥物，對(duì)不同的病情如何搭配？多用一味藥還是少用一味藥？用量多一錢還是少一錢？這都是在中醫(yī)中極其重要的本領(lǐng)。甚至直接導(dǎo)致一些中醫(yī)用藥就“靈”，一些中醫(yī)卻“不靈”情況。
另外，例如課堂上，老師會(huì)教授辨別舌像，那么“舌像紫暗”是什么樣的？可能學(xué)生眼里，看到的舌頭明明是紅彤彤的，怎么就“暗紫”了？只有親眼見(jiàn)過(guò)這種舌像，了解其中的不同，才能直觀理解。再比如把脈中的“弦脈”，可能老師會(huì)描述，像“琴弦一樣跳動(dòng)的脈搏”，但脈搏和琴弦顯然是差別很大的，只有真的摸過(guò)脈，才能理解。
“可以說(shuō)，如果完全照搬教材，是無(wú)法治病的。”江津區(qū)中醫(yī)院老年病科主任、副主任中醫(yī)師王忠志表示，例如很多時(shí)候，教材上標(biāo)注的用藥量是6克，但到實(shí)際病癥中用量卻需要20克以上，這其中有病癥本身的影響，也有人工種植中藥材導(dǎo)致的藥效影響的因素。而有的中藥，在小劑量、中劑量和大劑量使用的時(shí)候，針對(duì)的病情、病癥都是不同的。
再比如，傳統(tǒng)的中醫(yī)傳承中，學(xué)醫(yī)的第一步就是熬藥，熟悉重要制藥過(guò)程，如何清晰、泡曬、發(fā)酵都有講究。而在學(xué)校中，學(xué)生可能很難接觸到這部分知識(shí)，導(dǎo)致中醫(yī)不識(shí)藥，這在臨床上是無(wú)法被容忍的。
“為什么有人會(huì)說(shuō)。一名好的中醫(yī)師，都在是看過(guò)大量病例的基礎(chǔ)上練就的，這是有一定道理的。”鄧忠福說(shuō)，目前很多中醫(yī)教育，都是在進(jìn)行理論上的批量復(fù)制，而學(xué)生的臨床實(shí)踐很差，這將直接導(dǎo)致學(xué)生畢業(yè)后，空有理論知識(shí)，但不能看病，也不會(huì)看病的情況。
根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，通常一名中醫(yī)專業(yè)畢業(yè)的學(xué)生，要到40多歲，才能有點(diǎn)成績(jī)和名氣，而這，已是他畢業(yè)20多年后的事了。
▲學(xué)生跟著師傅問(wèn)診
名師
“傳統(tǒng)的中醫(yī)傳承方式，其實(shí)和傳統(tǒng)工匠手藝的傳遞是一個(gè)模式。”鄧福忠說(shuō)，學(xué)徒很小被送到師傅家中，每天都做著端茶倒水的家務(wù)雜活兒，認(rèn)字識(shí)文，也要學(xué)習(xí)采藥辨藥切藥炮制等工作。最后師傅帶著他行醫(yī)開(kāi)方，傳授自己的理論、藥方。這樣由老師手把手教授徒弟，通常上手很快，一出師便能熟練運(yùn)用中醫(yī)藥問(wèn)診看病。
但隨著學(xué)校教育的普及，這樣的傳授方式，已逐漸退出了歷史舞臺(tái)，學(xué)校的集中教育，是各行各業(yè)的主流。
“中醫(yī)師帶徒的方式，有很長(zhǎng)一段時(shí)間不太受到重視。”重慶市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)專委會(huì)主任委員、北碚區(qū)中醫(yī)院肺病科主任醫(yī)師王輝也印證了這個(gè)觀點(diǎn)。他表示，一方面現(xiàn)在一些進(jìn)行師承的中醫(yī)老師水平不高，尤其是最近這幾年，真正有水平的老師相對(duì)較少。另一方面，社會(huì)對(duì)中醫(yī)師承的認(rèn)可度也不高，醫(yī)院、甚至患者都更看重醫(yī)生畢業(yè)院校和學(xué)歷水平。但實(shí)際上，師承是中醫(yī)傳承中一個(gè)很重要的模式。
“我自己就有師承的經(jīng)歷。”鄧福忠說(shuō)，自己算是“科班出生”，但卻有幸跟隨老師進(jìn)行了系統(tǒng)的臨床學(xué)習(xí)。1994年，他畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)專業(yè)。畢業(yè)后，他在一家醫(yī)院當(dāng)醫(yī)生8年，2002年后他進(jìn)入重慶醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院臨床一線，但十多年的從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，并沒(méi)有讓鄧福忠完全解惑，他一方面覺(jué)得中醫(yī)在很多方面都療效顯著，另一方面，他發(fā)現(xiàn)中醫(yī)、中藥的療效并不穩(wěn)定，在兩個(gè)同類病癥的病人身上，同樣的藥方療效可以完全不同。
“理論和臨床不能分割，特別是在中醫(yī)上。”機(jī)緣巧合，通過(guò)層層考試，他進(jìn)入了國(guó)家中醫(yī)藥管理局第四批師承項(xiàng)目，他得以師承原重慶市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)周天寒會(huì)長(zhǎng)，在行醫(yī)10多年后，當(dāng)起了學(xué)徒。3年半的學(xué)徒生涯。老師看病問(wèn)診，鄧福忠就在旁邊記錄病癥、寫(xiě)方子。鄧福忠跟隨老師每看一病人開(kāi)方，都會(huì)墊上復(fù)寫(xiě)紙，一張方子弄三份，一份給醫(yī)院留存，一份給病人，最后一份留給自己。
“真實(shí)病例、真實(shí)處方，看得到的真實(shí)療效，這樣的經(jīng)歷太寶貴了。”鄧忠福說(shuō)，這三年時(shí)間讓他受益匪淺，學(xué)到了很多書(shū)本上完全學(xué)不到的知識(shí)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。
他記得，有一年秋天，一個(gè)3歲小女孩拉肚子，連續(xù)十幾天停不下來(lái)。家長(zhǎng)到一家醫(yī)院的兒科看病、輸液，依然無(wú)法控制，孩子每天要拉十幾次。最后，孩子的外婆提議吃點(diǎn)中藥試一試，于是找到了周天寒。
周天寒開(kāi)了“胃苓湯”的處方，方子只有九味藥，考慮到孩子年幼，藥味分量用得輕，一付藥沒(méi)多少“堆頭”。結(jié)果當(dāng)天晚上孩子拉肚子的情況基本就控制了，三服藥下肚，家屬就打電話來(lái)感謝，完全治愈。
“利小便而實(shí)大便，溫陽(yáng)化氣利水，除水濕。”鄧福忠說(shuō)，這樣的理論，在西醫(yī)中是沒(méi)有的。翻譯成白話就是讓小便通暢排除水分，而讓大便干實(shí)。不久之后，鄧福忠的一位同事也遇到了長(zhǎng)期拉肚子的情況，他便用老師處理的方法，加重了藥量，幫同事擺脫了病痛。
▲學(xué)生跟著師傅問(wèn)診
傳承
“并不是說(shuō)傳統(tǒng)師承方式比學(xué)校學(xué)習(xí)更好，他們各有自己的優(yōu)劣。”鄧福忠說(shuō)，師承的優(yōu)勢(shì)明顯，徒弟上手快，經(jīng)驗(yàn)更為豐富。但也有相對(duì)的劣勢(shì)，師傅的知識(shí)面畢竟有限，并不能提供完整的理論體系，更別提中西醫(yī)結(jié)合。而這，在學(xué)校里能夠更好地進(jìn)行。
那么，能不能將兩者結(jié)合起來(lái)呢？
2012年學(xué)校開(kāi)辦中醫(yī)學(xué)專業(yè)，鄧福忠在堅(jiān)持臨床的同時(shí)，也從事中醫(yī)大專生的教育。因?yàn)樽约喊輲煹慕?jīng)歷，鄧福忠萌生了一個(gè)大膽的想法，能不能讓學(xué)生們都能夠有“拜師學(xué)藝”，臨床問(wèn)診的機(jī)會(huì)呢？
他將自己的想法告訴了他的老師。“中醫(yī)需要這樣的師承方式，你這個(gè)想法很好！”周天寒對(duì)他的想法大為贊賞和支持，他表示，做了幾十年的中醫(yī)，他深知臨床實(shí)踐對(duì)于學(xué)習(xí)中醫(yī)的重要性，沒(méi)有豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)，是絕對(duì)沒(méi)有辦法做一個(gè)好中醫(yī)的。讓這些孩子，早臨床、多臨床，對(duì)他們成長(zhǎng)的益處是顯而易見(jiàn)的。
鄧福忠也將自己的思路上報(bào)給了學(xué)校和主管部門。秉承著解決中醫(yī)培養(yǎng)模式單一、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)不突出、臨床實(shí)踐技能薄弱、忽視學(xué)術(shù)流派傳承等缺陷的初衷，在主管部門、學(xué)校等多方合力運(yùn)作下，重慶醫(yī)高專中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)師承班在2016年1月正式開(kāi)班。
“師承絕不能走過(guò)場(chǎng)，例如一個(gè)老師帶幾十個(gè)學(xué)生，這就是無(wú)用功。”鄧福忠說(shuō)，他構(gòu)想的師承班，一定要臨床能力強(qiáng)，門診量大、理論修養(yǎng)高的的一線高年資的中醫(yī)生擔(dān)任導(dǎo)師。最終，他們確定了北碚區(qū)中醫(yī)院，銅梁區(qū)中醫(yī)院，永川區(qū)中醫(yī)院，九龍坡區(qū)中醫(yī)院，江津區(qū)中醫(yī)院，江北區(qū)中醫(yī)院六所醫(yī)院的74名醫(yī)生作為備選導(dǎo)師。
而進(jìn)入傳承班的學(xué)生從入學(xué)開(kāi)始，就實(shí)行學(xué)校、醫(yī)院雙導(dǎo)師制度，以雙重身份進(jìn)行學(xué)習(xí)。在醫(yī)院拜師后，學(xué)生們將經(jīng)歷跟師見(jiàn)習(xí)、抄方、試診三個(gè)階段的學(xué)習(xí)。同時(shí)，學(xué)校還把臨床跟師抄方融入專業(yè)課教育中，學(xué)校的導(dǎo)師在課程中通過(guò)病案分析、病案討論、學(xué)生座談，指導(dǎo)學(xué)生整理學(xué)生跟師抄方中搜集的病案，進(jìn)一步提升理論修養(yǎng)。
鄧福忠說(shuō)，他希望用這樣的方式打破“2年學(xué)校學(xué)習(xí)+1年醫(yī)院實(shí)習(xí)”的傳統(tǒng)院校教育模式，把醫(yī)院在人才培養(yǎng)過(guò)程中主體培養(yǎng)功能前移，同時(shí)開(kāi)展學(xué)校專業(yè)學(xué)習(xí)和醫(yī)院跟師學(xué)習(xí)，促成了院校教育和師承教育的融合，讓學(xué)生“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”。
那一年，學(xué)校特意給畢業(yè)生舉辦了一次謝師典禮。“非常感謝學(xué)校和醫(yī)院，給我們提供了這樣一個(gè)平臺(tái)，它讓我學(xué)到了更多的中醫(yī)知識(shí)，積累了更多的臨床經(jīng)驗(yàn)。”畢業(yè)生張粟寧師承九龍坡區(qū)中醫(yī)院朱長(zhǎng)林醫(yī)師，在畢業(yè)典禮上，她用這樣的話，感謝自己的導(dǎo)師。
“為期三年的師承生活結(jié)束了，我還記得第一次給老師背誦傷寒論的樣子。”畢業(yè)生王丹師承北碚區(qū)中醫(yī)院醫(yī)師王輝，她說(shuō)，自己從一個(gè)學(xué)生變成能夠獨(dú)當(dāng)一面的“準(zhǔn)醫(yī)生”，離不開(kāi)老師的循循教誨，她將對(duì)老師的教誨銘記于心。
畢業(yè)生黃煜則說(shuō)，她很喜歡坐在老師旁邊，聽(tīng)他講病例的時(shí)光，希望能有機(jī)會(huì)，繼續(xù)跟著老師學(xué)習(xí)。
今年暑假即將結(jié)束，又將有新的一批學(xué)生進(jìn)入師承班，拜師、學(xué)藝。鄧福忠說(shuō)，“5年時(shí)間太短，師承班還只是一個(gè)嘗試。我真正希望看到的，是這一批學(xué)生，能夠在中醫(yī)領(lǐng)域開(kāi)始發(fā)光、發(fā)熱。”
